Dodaj do ulubionych »

Profilaktyka transmisji zakażeń wertykalnych w okresie okołoporodowym

Autor: Gerard Pasternak

2011-10-03.

Oczywiście najskuteczniejszą metodą zapobiegania transmisji tych zakażeń drogą wertykalną jest zapobieganie zakażeniom u matek, co jednak nie zawsze jest możliwe. Obecnie znane jest jedynie skuteczne szczepienie przeciwko żółtaczce typu B, które powinno być wykonane przed planowaną ciążą (3 dawki), oraz przeciwko różyczce, jeśli przyszła matka nie była szczepiona wcześniej.

Skuteczne szczepionki przeciwko zakażeniom HIV  i HCV nie są dotąd znane, dlatego szczególny nacisk należy położyć na edukację społeczeństwa odnośnie możliwości zakażenia się tymi wirusami, sposobów ich przenoszenia oraz ich zapobiegania.

Zakażenie wirusem HIV

Badanie przesiewowe  (test COMBO) w kierunku zakażenia wirusem HIV powinno być zaproponowane i wykonane u każdej ciężarnej w pierwszym trymestrze ciąży. W chwili obecnej nie jest ono obowiązkowe, ale warto uświadomić pacjentce jego wagę. Wczesne wykrycie zakażenia HIV oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia antyretrowirusowego od początku drugiego trymestru ciąży (14 Hbd) umożliwia znaczące ograniczenie ryzyka zakażenia wertykalnego z 30 – 50 % do jedynie 8% [1,2,3]. W Polsce u kobiet zakażonych HIV podaje się zydwoudynę  od 14 tygodnia ciąży aż do porodu (100 mg 5 x dziennie). Przyjmuje się, że poród powinien być przeprowadzony metodą planowanego cięcia cesarskiego w 38 Hbd, w osłonie z zydowudyny podawanej dożylnie. Chmioprofilaktykę należy kontynuować również u noworodka, podając zydowudynę przez pierwszych 6 tygodni życia [1]. Profilaktyka okołoporodowa obejmuje też całkowity zakaz karmienia piersią, jednak dotyczy to tylko kobiet z krajów rozwiniętych, gdzie warunki socjoekonomiczne pozwalają na prowadzenie karmienia sztucznego przez cały okres niemowlęctwa.

Zakażenie wirusem żółtaczki typu B (HBV)
O ile kobieta nie była zaszczepiona przed planowaną ciążą, należy po 32 tyg. wykonać u niej badania w kierunku obecności antygenu HBs. Ryzyko transmisji matczyno-płodowej  zakażenia u kobiety HBsAg dodatniej wynosi od 15 do 50%, natomiast w przypadku tzw. ostrego WZWB (HBeAg +) zakaźność sięga 90-100% [2,3]. Dzieci matek HBsAg i HBeAg dodatnich powinny zostać poddane biernej i czynnej immunoprofilaktyce bezpośrednio po porodzie. Obecnie wszystkie dzieci w Polsce są rutynowo szczepione przeciwko WZWB w ciągu pierwszych 24 godzin życia, dodatkowo u dzieci matek zakażonych podaje się swoistą immunoglobulinę (HBIG). HBIG podaje się też osobom do tej pory niezakażonym (także ciężarnym), które miały kontakt z chorym (źródłem transmisji są krew, ślina, wydzieliny) w ciągu 36 godzin po kontakcie. Szczepienie czynne przeciwko WZWB kobiet ciężarnych nie jest zalecane, gdyż brak badań odnośnie bezpieczeństwa takiego postępowania.  Matkom zakażonym WZWB nie zabrania się karmienia piersią, gdyż pomimo wykrywalności wirusa w mleku matki szczepienie oraz profilaktyka za pomocą HBIG są skuteczną drogą zapobiegania okołoporodowej transmisji zakażenia [5-7].

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu  C
Obecnie nie mam możliwości szczepienia przeciwko WZWC, nie istnieje także skuteczna immunoglobulina której podanie mogłoby zapobiec zakażeniu. Do zakażenia drogą wertykalną najczęściej dochodzi w trakcie porodu urazowego, rzadziej (0-20%) drogą transmisji przezłożyskowej, dlatego często u kobiet zakażonych wirusem HIV wybiera się poród metodą cięcia cesarskiego jako zmniejszający ryzyko urazu okołoporodowego i transmisji zakażenia [3, 8].
Wirus zapalenia wątroby typu C jest wykrywany w mleku u 20% kobiet u których stwierdzono wiremię w surowicy, jednak karmienie piersią rzadko jest przyczyną transmisji zakażenia na noworodka (null,7%) [3,4].
Standardowo stosowane w leczeniu pacjentów HCV dodatnich  INF oraz rybawiryna nie są zalecane do stosowania w trakcie ciąży [3].

Najskuteczniejszą metodą zapobiegania zakażeniom wirusowym w okresie perinatalnym jest zapobieganie zakażeniom u matek. W tym celu konieczna jest szeroko zakrojona edukacja pacjentek w wieku prokreacyjnym oraz wyszczepianie ich, o ile to możliwe, przed planowaną ciążą. U matek zakażonych najistotniejsze jest ograniczenie ryzyka porodu urazowego, najczęściej poprzez przeprowadzenie planowanego cięcia cesarskiego oraz w razie możliwości zastosowania czynnej i biernej immunoprofilaktyki u noworodka.

Autor:

Lek. Gerard Pasternak

Piśmiennictwo

1. Nelson Essentials of Pediatrics, 6th Edition, chapter 125; s.457-462; Elsevier 2011

2. Ginekologia i położnictwo pod red. G. Martiusa, M. Breckwoldta, A. Pfleiderera; rozdział 9; J.Martius: s. 167 – 169. Urban i Partner Wrocław 1996.

3. Położnictwo i ginekologia pod red. G.H. Bręborowicza; rozdział 3.12.;J. Wilczyński: s. 295-311.

4. Gniadek A., Biegańska O., Cisek M.; Możliwość przeniesienia wirusa HCV i HBV z zakażonej matki na noworodka w okresie ciąży i karmienia — postępowanie pielęgniarskie. Nursing Topics 2008; 16 (null, 2): 118–122.

5. Lauterbach R.: ABC zakażeń u noworodka. Medycyna Praktyczna,Kraków 2001.

6. Dz.U. MZ z dnia 21.05.2006 roku, Komunikat głównego inspektora sanitarnego z dnia 14 marca 2006 roku w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych przeciw chorobom zakaźnym w 2006 roku

7. American Academy of Pediatrics. Karmienie piersią i mlekiem kobiecym. Aktualne (2005) stanowisko American Academy of Pediatrics. Medycyna Praktyczna Pediatria 2005; 6

8. Aniszewska M., Cianciara J., Kubicka J., Radkowski M. Transmisja wertykalna HCV - czynniki predysponujące i częstość zakażenia. Pediatria Polska 2004; 5: 351–361.