Artykuły

Dodaj do ulubionych »

Wskazania do pomostowania aortalno-wieńc

Autor: Łukasz Januszkiewicz

2013-06-24.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe to jedna z dwóch, obok przezskórnej angioplastyki wieńcowej, podstawowych metod rewaskularyzacji miokardium. Procedury te wykonywane są od dziesiątek lat. Wprowadzone w 2010 roku wytyczne rewaskularyzacji mięśnia sercowego precyzują aktualną pozycję zabiegów chirurgicznych w chorobie wieńcowej.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (coronary artery bypass grafting, CABG) jest metodą leczenia choroby wieńcowej stosowaną od przeszło 50 lat. W Polsce wykonuje się rocznie ok. 13 500 operacji CABG. W ciągu tego okresu zmieniły się nie tylko same metody wykonywania operacji, ale także wskazania do tego zabiegu. Część wskazań przejęli kardiolodzy interwencyjni wykonujący przezskórne angioplastyki wieńcowe (percutaneous coronary intervention, PCI). CABG jednak w wielu przypadkach wykazuje przewagę nad PCI. W poniższym artykule omówiono wskazania do CABG w oparciu o wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2010 roku. 

Wytyczne bardzo wyraźnie podkreślają, że decyzje dotyczące wyboru metody rewaskularyzacji u pacjentów z chorobą wieńcową powinny być podejmowane w ramach tzw. "heart teamu", czyli zespołu klinicystów składającego się z kardiochirurga, kardiologa inwazyjnego i ogólnego. W celu oceny ryzyka zabiegu operacyjnego zaleca się stosowanie skali EuroSCORE lub STS score (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności B). Rekomenduje się wykonanie pomostów tętniczych do gałęzi przedniej zstępującej (left anterior descending artery, LAD) lewej tętnicy wieńcowej (IA). Należy wykonać kompletną rewaskularyzację z wykorzystaniem pomostów tętniczych do tętnic innych niż LAD u pacjentów z odpowiednio długą oczekiwaną długością życia (IA). Zaleca się minimalizację manipulacji aorty w czasie zabiegu (IC) a także ocenę drożności pomostu przed opuszczeniem sali operacyjnej (IC).


Stabilna choroba wieńcowa

W celu poprawy rokowania rewaskularyzację należy przeprowadzić u pacjentów ze stabilną dusznicą lub niemym niedokrwieniem w następujących podgrupach:

- ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej >50% (IA)

- ze zwężeniem LAD w proksymalnym odcinku >50% (IA)

- z chorobą dwu- lub trójnaczyniową z obniżoną funkcją skurczową lewej komory (IB)

- ze zwężeniem jednego naczynia >50% (IC)

Natomiast w celu redukcji objawów rewaskularyzacji należy podać każde zwężenie >50% będące przyczyną dusznicy bolesnej lub jej odpowiednika gdy optymalne leczenie zachowawcze nie przynosi efektów (IA). Można rozważyć rewaskularyzację w celu redukcji objawów u chorego z dusznością lub zastoinową niewydolnością serca i >10-proc. niedokrwienia/żywotności lewej komory w obrębie naczynia o zwężeniu >50% (IIaB). Nie należy wykonywać rewaskularyzacji przy chorobie jednonaczyniowej bez zajęcia proksymalnego odcinka LAD przy braku >10-procentowego niedokrwienia (IIIA) i w przypadku braku ograniczających objawów podczas optymalnego leczenia zachowawczego (IIIC).

W następujących sytuacjach klinicznych zaleca się wykonanie CABG u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (IA):

- choroba jedno- lub dwunaczyniowa z zajęciem proksymalnego odcinka LAD

- choroba trójnaczyniowa z prostymi zmianami przy możliwości pełnej rewaskularyzacji za pomocą PCI; SYNTAX score ≤22 (skala SYNTAX dostępna jest na stronie: http://www.syntaxscore.com/)

- choroba trójnaczyniowa ze złożonymi zmianami; brak możliwości pełnej rewaskularyzacji za pomocą PCI; SYNTAX score >22

- zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej

- zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej i choroba dwu- lub trójnaczyniowa, SYNTAX score ≤32

- zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej i choroba dwu- lub trójnaczyniowa, SYNTAX score ≥33

W przypadku choroby jedno- lub dwunaczyniowej przy braku zajęcia proksymalnego odcinka LAD zaleca się wykonanie PCI (IC). Leczenie ostrych zespołów wieńcowych pozostaje domeną PCI.


CABG u pacjentów z cukrzycą lub niewydolnością nerek

Cukrzyca jest obecna u znacznego odsetka osób poddawanych CABG. W dużych rejestrach występuje ona u średnio co trzeciego chorego. Zmiany w naczyniach wieńcowych u pacjenta z cukrzycą są bardziej złożone a także częściej stwierdza się rozsianą chorobę wieńcową. W grupie pacjentów z cukrzycą należy rozważyć wykonanie CABG raczej niż PCI szczególnie gdy zakres choroby wieńcowej uzasadnia dostęp chirurgiczny (choroba wielonaczyniowa) a ryzyko związane z zabiegiem jest na akceptowalnym poziomie (IIaB). Podobne wskazanie obowiązuje w grupie osób z łagodną do umiarkowanej przewlekłą chorobą nerek, gdy oczekiwana długość życia jest na odpowiednim poziomie (IIaB). W tej populacji można rozważyć wykonanie CABG bez użycia krążenia pozaustrojowego raczej niż w krążeniu pozaustrojowym (IIbB).


CABG wraz z inną operacją kardiochirurgiczną

U pacjenta, którego pierwszym wskazaniem do operacji jest wada zastawki aortalnej lub mitralnej i towarzyszy jej zwężenie naczynia wieńcowego ≥70% należy wykonać CABG (IC). CABG należy ponadto rozważyć u pacjentów ze wskazaniem do operacji w postaci wady aortalnej lub mitralnej i 50-70-procentowym zwężeniem naczynia wieńcowego (IIaC). Z odwrotnej strony, u pacjenta z pierwszorzędowym wskazaniem do CABG operację wady mitralnej należy przeprowadzić w przypadku zaawansowanej niedokrwiennej niedomykalności mitralnej i frakcji wyrzutowej >30% (IC). U chorego z pierwotnym wskazaniem do CABG operację wady mitralnej należy rozważyć przy umiarkowanej niedokrwiennej niedomykalności mitralnej jeśli naprawa zastawki mitralnej jest możliwa do wykonania przez doświadczonych chirurgów. Natomiast u osób z pierwotnym wskazaniem do CABG i towarzyszącą wadą aortalną należy rozważyć operację tej wady przy umiarkowanej sten ozie (średni gradient 30-50 mm Hg lub prędkość przepływu 3-4 m/s, lub poważnie zwapniała zastawka aortalna nawet przy przepływie 2,5-3 m/s (IIaC). 

CABG zgodnie z wytycznymi wydaje się być w większości złożonych sytuacji klinicznych preferowaną metodą rewaskularyzacji u pacjentów ze stabilną choroba wieńcową. PCI zaleca się u osób ze zmianami w 1 lub 2 naczyniach wieńcowych przy braku zajęcia proksymalnego odcinka LAD. Ponadto CABG wykonuje się też przy współistniejących wadach zastawkowych serca. Nadchodzące lata prawdopodobnie będą obfitowały w badania porównujące nowe generacje stentów (stenty bioabsorbowalne) z także nowoczesnymi metodami operacji CABG (techniki małoinwazyjne czy też z wykorzystaniem robotów). 

Piśmiennictwo

1. Krejca M, Bis J, Bochenek A. Pomostowanie aortalno-wieńcowe u osób z cukrzycą i niewydolnością nerek. Kardiologia na co Dzień 2010;5:159-64.

2. Wijns W, Kolh P, Danchin N, i wsp. Guidelines on myocardial infarction. Eur Heart J 2010; 31:2501-55.


Autor:

Łukasz Januszkiewicz

oceń artykuł

01234
01234
01234

Dodaj komentarz


Narzędzia

Partnerzy portalu:





Skróty

  • dla Lekarzy: pzwl.pl | medidiabetolog.pl | leczenieokolooperacyjne.pl | mediginekolog.pl  | zakrzepyizatory.pl
    dla Pielęgniarek i Położnych: nursing.com.pl
    dla Pacjentów: forumzdrowia.pl | dla Studentów: medistudent.pl
  • Zobacz produkty >>
  • Reklama w portalu >>