Artykuły

Dodaj do ulubionych »

Znieczulenie nasiękowe i powierzchniowe

Autor: Krzysztof Ostaszewski

2013-02-24.
znieczulenie miejscowe, środki miejscowo znieczulające, znieczulenie

Znieczulenie nasiękowe i powierzchniowe jest niezbędne do wykonania nawet najprostszych zabiegów naruszających ciągłość tkanek, przez co jest powszechnie stosowaną metodą przez lekarzy specjalistów z różnych dziedzin. Praktycznie każdy mający kontakt z chorym lekarz będzie musiał umieć wykonać tę procedurę, dlatego wskazana jest znajomość farmakodynamiki i farmakokinetyki stosowanych leków oraz ich możliwych działań niepożądanych.

Tradycyjnie w anestezjologii stosuje się podział na znieczulenie ogólne i regionalne (miejscowe). W tym drugim typie wyróżnia się także:

  • znieczulenie nasiękowe (infiltracyjne): pozanaczyniowe, dożylne
  • blokadę nerwów obwodowych: pojedynczych, bądź pni nerwowych lub splotów
  • centralne blokady nerwów: zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe
  • znieczulenie powierzchniowe

Niniejsze opracowanie dotyczyć będzie tylko znieczulenia nasiękowego i powierzchownego. Zostaną przedstawione przede wszystkim środki stosowane w w/w zabiegach oraz ich możliwe działania niepożądane.

Zastosowanie

Znieczulenie nasiękowe polega na podaniu środka znieczulającego do tkanki podskórnej, przez co dochodzi do utraty czucia bólu, temperatury i dotyku. Bywa często wykonywane przez lekarzy różnych specjalności, tak specjalizacji zabiegowych jak i typowo internistycznych. Wykonuje się je w celu m.in.:

  • zaopatrzenia drobnych ran
  • wycięcia małych zmian w skórze i w tkance podskórnej
  • znieczulenia wstępnego w celu wprowadzenia igły:

◦ dla wykonania innych rodzajów znieczuleń (np. zewnątrzoponowego)

◦ do wkłucia centralnego

◦ w trakcie biopsji

◦ w celu drenażu jam surowiczych (płyn w opłucnej, otrzewnej, osierdziu)

Znieczulenie powierzchniowe dotyczy sytuacji, gdy środek anestetyczny podawany jest bezpośrednio na skórę bądź błonę śluzową. Metoda ta stosowana jest głównie w zabiegach laryngologicznych, bronchoskopii (spray z lidokainą), urologii (cystoskopia), dermatologii, okulistyce (krople dospojówkowe), pediatrii (plastry EMLA, dalej w tekście).

 

Farmakokinetyka

Mechanizm działania polega na blokowaniu kanałów sodowych, uniemożliwiając depolaryzację błony. Wszystkie środki miejscowo znieczulające są słabymi zasadami o wysokim pKa. Są trudno rozpuszczalne w wodzie, dlatego przygotowywane są w postaci soli (chlorowodorków), które w roztworze dysocjują na cząsteczki obojętne i kationy H+. Stosunek wolnej zasady do jonów H+ jest zależny od pH roztworu – jeżeli pH=pKa to środek jest zjonizowany w 50%.  

Działanie LA zależy od:

  • rozpuszczalności w lipidach (im lepsza, tym silniejsze działanie)
  • wiązania z białkami – w osoczu aminoamidy wiążą się głównie z alfa‑glikoproteinami
  • aktywności naczyniorozszerzającej – im bardziej lek rozszerza naczynia, tym szybciej dostanie się do krwiobiegu i przestanie działać miejscowo

 Farmakodynamika

Im cieńsza osłonka mielinowa, tym szybciej lek blokuje kanały sodowe. Dlatego najpierw blokowane są aksony bez osłonki mielinowej - włókna C zawierające nerwy współczulne oraz nerwy przewodzące czucie bólu i temperatury. Następnie, po dłuższym czasie, lek penetruje grubsze włókna A, odpowiedzialne za czucie dotyku i ruch.

Wyjątek od tej zasady stanowi etydokaina – najpierw blokuje neurony motoryczne (prawdopodobnie spowodowane jest to jej silną rozpuszczalnością w tłuszczach).

Ze znieczuleniem miejscowym związane jest zjawisko tzw. bloku Wedensky'ego – po znieczuleniu pojedyncze kontrolne ukłucie nie jest odczuwane, ale ciągła stymulacja (cięcie skalpelem) przełamuje próg blokady i ból jest odczuwalny. Postępowanie w takim przypadku polega na odczekaniu na lepszą dyfuzję środka bądź zwiększenie dawki anestetyku.

Z działaniem LA związane jest parametr Cm – minimalne stężenie blokujące in vitro. Określa teoretycznie względną siłę działania. W praktyce należy stosować wyższe stężenia.


Podział leków

Podział środków miejscowo znieczulających (LA, local anesthetic) opiera się na rodzaju wiązania w łańcuchu pośrednim - wyróżniamy związki estrowe bądź amidowe (większość). Aminoestry cechuje mało trwałe wiązanie, rozkładane przez pseudocholinoesterazę. Metabolitem pośrednim jest PABA (kwas paraaminobenzoesowy), który może  powodować uczulenie.

Aminoamidy mają wiązanie bardziej trwałe, metabolizowane w wątrobie, co należy brać pod uwagę w stanach takich jak niewydolność wątroby, krążenia lub hipowolemia.

 

Opis poszczególnych środków znieczulenia miejscowego

Prokaina

  • aminoester
  • często stosowana
  • niska toksyczność
  • jej metabolit, PABA, może uczulać
  • NIE działa w znieczuleniu powierzchniowym – nie przenika błon śluzowych
  • ma działanie naczyniorozszerzające, przez co często łączy się ją z adrenaliną
  • stosowane stężenia: 0,5-1% znieczulenie nasiękowe
  • „bezpieczna dawka”: 10 mg/kg mc. Z adrenaliną – 15 mg/kg mc.
  • początek działania po 5 minutach, w znieczuleniu powierzchniowym po 5-20 min, czas działania do 1,5 h

 

Lidokaina

  • aminoamid
  • trwała
  • Nie powoduje hipotonii ani bradykardii
  • początek działania: 1-5 min po znieczuleniu nasiękowym
  • działanie od 1 do nawet 4h
  • stosowane stężenia: 0,5%-1% znieczulenie nasiękowego
  • „bezpieczna dawka”: 3 mg/kg mc. (maksymalna 200 mg); 7 mg/kg mc.(maksymalna 500 mg) z adrenaliną

 

Bupiwakaina

  • bardzo trwała
  • szybki początek działania, długi okres półtrwania (fast in – slow out)
  • dodatek adrenaliny nie wpływa na czas działania,ale zmniejsza toksyczność
  • bardziej kardiotoksyczna od lidokainy
  • silnie wiąże się z białkami osocza, przez co działa dłużej
  • początek działania 2-15 min
  • czas działania: 5-16 h
  • stosowane stężenia: 0,25-0,35% znieczulenie nasiękowego
  • 5 mg/ml roztwór do znieczulenia powierzchniowego
  • dawka maksymalna: ok 2 mg/kg mc./4 h (maksymalna 400 mg)

 

Ropiwakaina

  • Izomer S(-) bupiwakainy
  • bezpieczniejsza od bupiwakainy
  • rozkładana w wątrobie przez cyt P450 – posiada częściowo aktywne metabolity – ostrożnie w niewydolności wątroby
  • początek działania 5-7 min
  • czas działania 4-16 h
  • stosowane stężenia: 0,5%-0,75% w znieczuleniu powierzchniowym

 

Środki znieczulenia powierzchownego:

  • lidokaina spray 4%, roztwór lub 2% żel
  • mepiwakaina 2% żel: maksymalne działanie w ciągu 5 min, czas działania 15-30 min (lidokaina)
  • Plaster EMLA – krem 25 mg lidokainy i 25mg prilokainy stosowany głównie przed zastrzykami u niemowląt i dzieci. Adsorpcja substancji jest powolna, maksymalna głębokość wchłaniania to zaledwie 5mm, działanie znieczulające rozpoczyna się po ok 1h. Dawka maksymalna to 2 plastry jednocześnie.

 

Ryzyko znieczulenia regionalnego:

  • Krwiaki
  • Miejscowe uszkodzenie nerwów
  • Zakażenia w miejscu wkłucia
  • Uczulenia

Dotyczą głównie środków aminoestrowych bądź środków konserwujących (metyloparaben – aktywny wobec bakterii Gram + i grzybom). Reakcje uczuleniowe obejmują przede wszystkim:

· alergiczne zapalenie skóry

· napad astmy

· wstrząs anafilaktyczny

  • Toksyczność układowa

Występuje w 0,09 % - 1,5 % zabiegów. Związana jest z nieswoistym działaniem leku na wszystkie komórki pobudliwe. Toksyczność maleje w kolejności: tetrakaina > bupiwakaina> etidokaina> lidokaina > mepiwakaina > prilokaina > prokaina > chloroprokaina

Zależy od:

- dawki (stężenie x objętość)

- absorpcji naczyniowej / dystrybucji tkankowej

- miejsca wstrzyknięcia

- obecności innych substancji naczyniokurczących

- szybkości podawania środka

W praktyce działanie niepożądane jest spowodowane przypadkowym podaniem donaczyniowym (dlatego zawsze konieczna jest próbna aspiracja przed podaniem znieczulenia) i/lub przekroczeniem maksymalnej dawki bezpiecznej.

 

Najważniejsze układy i narządy podatne na LA:

Układ nerwowy

LA łatwo dyfundują przez barierę krew-mózg. Z reguły zatrucie przejawia się na początku pobudzeniem, następnie depresją OUN (uwaga u pacjentów z premedykacją maskującą początkowe objawy):

  • dezorientacja, zawroty głowy (przy stężeniu lidokainy we krwi żylnej 4-6ug/ml / 2-3 ug/ml bupiwakainy)
  • zaburzenia wzrokowe i słuchowe, podwójne widzenie, oczopląs
  • szum w uszach
  • drętwienie warg, języka
  • metaliczny smak w ustach
  • senność
  • drgawki - kwasica oddechowa i metaboliczna sprzyja ich wystąpieniu, natomiast hipokapnia (np. przy hiperwentylacji) podnosi próg drgawkowy.

Leczenie: diazepam / tiopental (uwaga na depresję oddechową), poproszenie pacjenta o hiperwentylację. Zapobieganie – premedykacja diazepam / flunitrazepam / klonazepam p.o na 30-120 min przed znieczuleniem; środki obkurczające naczynia

  • zaburzenia świadomości, z utratą przytomności włącznie
  • zatrzymanie oddechu

Układ krążenia

Objawy mogą się pojawić w ciągu 20-30 min od podania (spowodowane wtórną resorpcją z miejsca podania):

Układ krążenia jest mniej podatny na toksyczne działanie LA niż mózg. Stosunek kardiotoksyczności do neurotoksyczności wynosi odpowiednio: dla lidokainy 7:1, dla bupiwakainy 4:1.

Główne objawy zatrucia układu naczyniowo-sercowego:

  • zwolnienie przewodnictwa w układzie bodźco-przewodzącym
  • działanie inotropowo ujemnie, w kolejności: bupiwakaina> tetrakaina > etidokaina > lidokaina> prilokaina > prokaina
  • bradykardia (leczenie: atropina)
  • zmiana morfologi zapisu EKG: wydłużenie odstępu PR, wydłużenie odcinka QRS, komorowe zaburzenia rytmu (głównie bupiwakaina – może powodować arytmie komorowe przed wystąpieniem drgawek; leczenie: bretylium 5mg/kg mc.,amiodaron, kardiowersja)
  • hipotensja (leczenie: adrenalina, efedryna)

Leczenie zatrucia: Poza standardowym działaniem objawowym możliwe jest dożylne podanie 20% roztworu lipidowego (ale nie propofolu). Dawkowanie przykładowego preparatu - Intralipidu - przy zatrzymaniu akcji serca: 1,5 ml/kg 20%, następnie 0,25 ml/kg/min przez 20 min, przy braku odpowiedzi: 2 bolusy co 5 min 

Autor:


Lek. Krzysztof Ostaszewski

Piśmiennictwo

1. Mayzner-Zawadzka E. Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia bólu PZWL Warszawa 2009

2. Larsen R. Anestezjologia Elsevier Urban & Partner 2010

3. Brown D. Atlas znieczulenia regionalnego Elsevier Urban & Partner 2010

4. Miller R. Anestezjologia Elsevier Urban & Partner 2010

5. Carolyn K. Synovitz, Eric J. Brown. Tintinalli's Emergency Medicine 2010

oceń artykuł

01234
01234
01234

Dodaj komentarz


Narzędzia

Partnerzy portalu:





Skróty

  • dla Lekarzy: pzwl.pl | medidiabetolog.pl | leczenieokolooperacyjne.pl | mediginekolog.pl  | zakrzepyizatory.pl
    dla Pielęgniarek i Położnych: nursing.com.pl
    dla Pacjentów: forumzdrowia.pl | dla Studentów: medistudent.pl
  • Zobacz produkty >>
  • Reklama w portalu >>